Fragebogen

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Für offene Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

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I. Allgemeine Angaben

(Kontaktperson)

Name der Kontaktperson:*
Vorname der Kontaktperson:*
Verwandtschaftsgrad Zwischen dem Patienten und der Kontaktperson:*
Straße:*

Hausnummer:*
Postleitzahl PLZ:*

Ort:
Postfach:

E-Mail:*

Telefonnummer mit Vorwahl (Privat):*

Telefonnummer Mobil:

(Patient)

Name des Patienten:*
Vorname des Patienten:*
Geschlecht des Patienten:*
Geburtsdatum:*
Gewicht:*
Größe:*
Wohnt der Patient alleine?
Wer wohnt mit dem Patienten?
Straße:*
Hausnummer:*
Postleitzahl PLZ:*
Ort:
Postfach:
E-Mail:
Telefonnummer mit Vorwahl (Privat):
Telefonnummer Mobil:
Ab wann sollte die Betreuung beginnen?


Diagnosen:

Pflegestufe:


Falls ja, welche:

Beantragt:

Pflegedienst:

Erfolgt z.Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:


Wie oft täglich:
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden:


Probleme in der Kommunikation:

Sprache:


Hörvermögen:


Sehkraft:


Hörgerät:


Brille:


Orientierung:

Zeitlich:


Örtlich:


Persönlich:


Bewegung:


Hilfsmittel:

Treppensteigen:


Hilfsmittel:

Transfer Bett / Rollstuhl:


Hilfsmittel:

Baden / Duschen:


Hilfsmittel:

Körperpflege:

Gesicht:


Mundpflege /Zahnprothese:


Oberkörper:


Gesäß / Beine:


Intimpflege:


Haare kämmen / waschen:


Rasieren:


Handpflege:


Fußpflege:


Urinkontrolle:


Hilfsmittel:


Stuhlkontrolle:

Gesicht:


Hilfsmittel:

An - / Auskleiden:


Essen / Trinken:


Kau - und Schluckstörungen:


Diät:


Ein - / Durschlafen:


Wie oft steht der Patient jede Nach auf?


Bekommt Schlafmittel:


Wie oft steht der Patient jede Nach auf?


sonstige:

Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter des Pateinten:

II Anforderungen an das Personal

Geschlecht:


Alter (in Jahren):


Sprachkenntnisse:


Führerschein:


Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter/- innen?

III Rahmenbedingungen

Lage:


Wohnsituation:


Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):


Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter/-in:

Bemerkungen:

IV Zusätzliche Voraussetzungen

Haustiere:


Sollen die Haustiere mitversorgt werden:


Einkäufe /Kochen /Essensvorbereitung:


Lieblingslebensmittel und – getränke:

Waschen:


Bügeln:


Begleitung bei Arztbesuchen:


Gibt es eine Haushalthilfe:


Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt:

Welche Hobbys hat der Patient?


Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.


* - erforderliches Feld